2022年，我局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神以及习近平总书记关于医疗保障工作的重要讲话和重要指示批示精神，紧紧围绕县委第十二次党代会决策部署，认真按照市医保局工作安排，践行以人民为中心的发展思想，全力推进医疗保障事业各项工作，取得良好成效。现将全年工作总结如下：

       一、2022年主要工作总结

     （一）坚持党建引领，机关党建工作扎实推进。坚持把政治建设摆在首位，深入推进全面从严治党，坚决贯彻党的二十大、党的十九大，党的十九届历次全会精神和新时代全面从严治党总要求，深刻领悟“两个确立”的决定性意义，进一步增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，促进党的建设与医疗保障工作一体推动、深度融合。落实全面从严治党政治责任，围绕坚持和加强党的全面领导，严肃党内政治生活，认真落实“第一责任人”责任和“一岗双责”，持之以恒落实中央八项规定精神。抓好思想政治建设，充分发挥局党组理论学习中心组示范引领作用，将深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为首要政治任务，结合“三会一课”制度、主题党日，持续加强理论武装工作体系建设，不断提高学习教育的针对性和有效性。2022年组织召开党组（扩大）会议27场次、理论学习中心组学习会11场次，开展主题党日活动11次、党员专项服务队活动5次。同时，持之以恒推进党风廉政建设。压实党风廉政主体责任，常态化开展廉政教育，组织召开了2022年全县医疗保障党风廉政建设和反腐败工作会议、海丰县医保局纪律教育学习月活动会议，坚决筑牢干部职工“不敢腐、不能腐、不想腐”的思想防线。

     （二）狠抓民生保障，医保经办服务效能持续提高。三分政策，七分经办。我局认真贯彻落实市级统筹医保政策，以深化“放管服”改革和创建“无证明城市”为抓手，医疗保险、生育保险、医疗救助等各项工作取得了新成效。一是基本医疗保险零星报销方面。2022年，全县共受理基本医疗保险零星报销6429人次，支付医保基金2866.74万元，其中城乡居民医疗保险零星报销件5296人次，支付医保基金2362.67万元；城镇职工医疗保险零星报销1133人次，支付医保基金504.07万元。二是做好职工生育保险经办工作。2022年，受理生育医疗费用报销件929份，支付基金560.76万元；受理生育津贴报销件936份，基金支付1339.73万元。三是做好医疗救助经办工作。聚焦特殊困难群众、重特大疾病患者，充分发挥医疗救助托底保障功能，稳步提高医疗救助水平，进一步筑牢救助底线、助力乡村振兴，有效防止困难群众因病致贫、因病返贫。2022年，全县落实救助对象2892人次救助金额1494.81万元、资助参保5.4993万人资助金额1759.776万，一站式支出3275.27万元，实现应保尽保，进一步减轻困难群众医疗负担。

     （三）强化待遇保障和医药服务管理。一是落实医保费用缓缴政策。从2022年7月份开始，对本县中小微企业、以单位参保的个体工商户以及社会团体、基金会、社会服务机构、律师事务所、会计师事务所等社会组织实施阶段性缓缴3个月职工医保费用和生育保险，缓缴期间不影响参保职工医保待遇、不收滞纳金，进一步缓解企业缴费压力、稳定就业。2022年，我县享受缓缴政策的单位有1516个，缓缴人数8155人，缓缴资金277.54万元。二是适度提高医疗保障待遇水平。从2022年7月份开始，实施新的城乡居民基本医疗普通门诊政策，将城乡居民普通门诊年度最高支付限额从原来的100元提高到200元，一级及以下医疗卫生机构支付比例从原来的50%提高到60%，其他医疗卫生机构支付比例从原来的30%提高到50%。同时，取消每次报销40元的额度，在每人每年200元的总额内，可以一次性报销或多次报销，进一步提升参保群众的医保待遇获得感。三是落实职工医保门诊共济保障工作。根据《汕尾市人民政府办公室关于印发汕尾市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知》（汕府办[2022]24号）要求，从10月份开始，实施新职工基本医保保险门诊共济保障政策，将职工医保普通门诊年度最高限额提高到不低于本市上年度城镇在岗职工年平均工资2%，2022年度最高限额为1512元。同时，扩大了个人账户使用范围，即个人账户可用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生药品、医疗器械等费用及参加居民医保等个人缴费，实现家庭成员之间共济保障。

     （四）强化基金监管，打击欺诈骗保力度持续加大。稳步推进全县医保基金监管工作，进一步规范定点医药机构诊疗服务和收费行为，以零容忍的态度打击医保领域欺诈骗保行为。一是开展医保基金监管集中宣传月活动。2022年4月份，我局举行以“织密基金监管网 共筑医保防护线”为主题的集中宣传月活动。制订《海丰县医疗保障局关于开展2022年全县“织密基金监管网 共筑医保防护线”集中宣传月活动实施方案》，举办集中宣传月活动启动仪式暨医保基金使用监管业务培训会议，海丰融媒体中心对启动仪式作了专题新闻报道。同时，各定点医药机构积极配合宣传、签订保障医保基金安全《承诺书》共180份；各镇（场）、定点医药机构发放宣传海报、折页及政策法规小册子等宣传资料10000多份；在定点医药机构电子屏幕滚动播放宣传动画视频、宣传标语6800多次、29600多条；通过海丰县融媒体中心微信公众号发布《织密基金监管网 共筑医保防护线》内容包括动画视频和主题宣传海报的报道。二是积极处置定点医疗机构违规问题。追回我局2020年专项检查的11家定点医疗机构违规资金22.55万元。根据市医保局交办的2021年专项检查结果，我局积极处理有关定点医疗机构违规问题，目前已足额追回10家定点医疗机构违规资金663.17万元。积极推进海丰老区医院、汕尾精神康复医院2020年、2021年市局专项检查违规资金工作，其中，老区医院问题已妥善解决；汕尾精神康复医院问题，我局已于2022年12月2日送达行政决定书，并告知其权利，做到“情理法”三到位。三是依托医疗保障智能监管子系统筛查数据开展自查自纠工作。根据《关于印发<汕尾市医疗保障局2022年医保基金监管主要工作安排>的通知》要求，6月份我局部署全县32家定点医疗机构按照市局统一安排开展自查自纠工作，监管指导认真履行医保服务协议相关规定，提高医疗服务质量。对其中23家不同程度存在违反诊疗规范过度诊疗、重复收费、超标准收费、将不属于医疗保险基金支付范围的医药费用纳入医疗保险基金结算等问题，涉及违规收取医保基金702303.03元（其中城乡医保620231.46元，职工医保82071.57元），责令按时上缴。截至8月24日，23家医疗机构已将自查自纠涉及违规收取医保基金全额上缴至市医保中心指定账户。四是聘请第三方机构借助大数据专业手段开展专项检查。2022年10月28日，我局召开2022年度定点医药机构医保基金专项检查和服务协议稽核工作动员部署会，聘请第三方机构协助开展定点医疗机构专项检查工作，目前已检查完成15家定点医疗机构，其余12家因新冠疫情影响正在加紧推进中。五是认真处理举报问题线索。根据市医保局《关于核查骗取医疗保障基金举报线索的函》，我局立即组织行政执法人员对2家涉事定点零售药店依法依规调查取证，并约谈责令整改，追回医保基金636元，对其中1家处损失金额2倍行政罚款1272元。

    （五）大力推动集采工作，确保政策落地落实。落实国家和省级药品、医用耗材集采有关要求。持续推进集采项目落地。按照各批次集采项目规定和要求，监督指导医药机构进行报量、采购、回款工作。目前，国家组织药品七批、高值医用耗材两批，省级组织药品和医用耗材十余批集采及续签项目正在按规定时限落实采购和回款工作。积极推动口腔种植体系统集采工作，开展口腔种植业务政策宣传和指导，我县有4家口腔诊所承诺参与集采报量。按照《汕尾市关于全面落实国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用政策的实施方案》规定，积极推进结余留用政策落地落实。如2022年7月份，彭湃纪念医院等14家定点公立医疗机构通过第一批续签、第二批和第三批国家药品组织集采结余留用考核，拨付结余留用金额共340.3万元。

     （六）加强行风建设，人民群众满意度持续提升。坚持把医保系统行风建设作为深化“放管服”改革的重要举措，持续在提升医疗保障管理服务水平上下功夫，努力打造人民群众满意医保。一是推进医保标准化信息化建设。标准化建设方面。全面推进定点医药机构、医保医师、护士、药师、医保结算清单、医保门诊慢特病病种等15项信息业务编码贯标工作，实现医保业务信息编码标准“纵向全贯通、 横向全覆盖”，更好地发挥编码标准在异地就医、待遇保障、支付方式改革、医药服务管理、医药价格和招标采购、基金监管和公共服务方面的支撑引领作用，不断提升医疗保障治理能力和公共服务质量。信息化建设方面。加快推进“互联网+医保”，全县医保电子凭证激活率72.69%。高频医保事项上线广东政务服务网54项、“粤医保”26项48个功能选项、“粤省事”27项45个功能选项、“善美村居”19项、“粤智助”9项，实现“全市通办”43项、“跨省通办、省内通办”18项，参保人可通过多渠道办理查询、异地就医备案、参保缴费等业务，“网上办”“掌上办”服务效能不断提升，进一步提高国家医疗保障治理体系和治理能力现代化水平。二是落实政务服务“好差评”制度。认真贯彻全市医保经办政务服务“好差评”管理办法，在县政务服务中心大厅设置了意见箱、监督电话、线下评价器等综合点评方式，办事群众同时还可以通过政府服务热线12345监督平台进行咨询、投诉、建议。今年，我局共收到政府服务热线12345转来医保事项咨询工单61件，全部已妥善答复办结。三是严格做好定点医药机构管理。2022年4月，组织医保中心工作人员开展定点零售药店履行医保服务协议稽核抽查工作，共检查定点零售药店10家，发现存在违规问题并约谈整改的7家，进一步规范医药服务行为。7至9月份，开展定点零售药店全覆盖检查工作，要求开展整改的有148家。11月份，聘请第三方服务机构抽查定点零售药店65家，对其中5家处以暂停服务协议1个月，40家进行集体约谈整改。严把定点医药机构申请准入和退出，2022年新增定点零售药店22家，因医药机构自身原因终止或解除医保服务协议2家，其中终止定点医疗机构1家（汕尾优抚医院），解除定点零售药店1家（广东星腾医药有限公司梅陇分公司）。2022年，全县共有定点医药机构200家，其中定点医疗机构32家，定点零售药店168家。

     （七）推进实施2023年度城乡医保全民参保计划。一是做好医保征缴组织工作。协助县政府于2022年9月23日召开专题工作会议，对城乡居民医保参保征缴工作进行全面部署。协调县政府办及时下发《关于做好2023年度城乡居民医疗保险参保缴费征收有关工作的通知》下达年度参保缴费任务，全面启动2023年度全县城乡居民医保参保征缴工作。二是做好医保征缴宣传工作。充分发挥牵头抓总作用，全方位、深层次、宽领域开展城乡居民医保参保缴费宣传工作，营造良好的社会氛围，为征缴工作打下了坚实基础。印制派发各类宣传物料30多万份；利用户外LED屏宣传，将2023年度城乡居民征缴宣传视屏投放到人流密集路段的各红绿灯路口建筑物LED屏，累计投放宣传视屏约6个；利用公交车车身粘贴参保宣传标语宣传，做到覆盖全县城无死角；在入住率高的大型小区利用电梯进行宣传，累计覆盖电梯约100部；利用户外宣传横幅，以我局为中心，选取部分户外围蔽，设置以“2023年度居民医保缴费宣传”为主题的多幅宣传栏；在海丰电视台播放宣传标语及视频，联合心连心志愿者协会开展2023年度医保征缴暨政策宣传活动，持续加温的宣传氛围，不断提升群众的知晓率、支持率、参与率。同时，各镇（场）落实医保征缴宣传工作要求，及时发放征缴宣传折页，张贴、悬挂宣传横幅和宣传海报，通过电话告知、上门走访、返乡活动等方式点对点引导发动，有效扩大医保征缴宣传覆盖网。三是做好医保征缴调度工作。我局在针对各镇（场）开展协调督导基础上，建立“红、黄、蓝”亮牌机制，对征缴进度落后三天三次、排名倒三的镇（场）给予亮“红牌”警示，倒逼工作提质增效。及时向市局申请，定期导出征缴明细名单，及时下发至镇（场）和村（社区）尽快分解任务，压实责任，精准发动未缴费居民按时缴交。2023年度，全县城乡居民医疗保险参保人数625841人，完成市医保局下达任务的95%以上。

       二、存在问题和不足

       我局2022年医保工作虽然取得了一定成绩，但还存在一些问题和短板：医保队伍力量配备不足。特别是基金监管执法队伍力量相对薄弱，且专业性不强，日常监管和全覆盖检查较为吃力。医保中心经办人员缺乏专业性人才，稳定性不够，一定程度上影响医保经办工作的高质量服务。医保标准化信息化建设相对落后。医疗保障治理体系和治理能力现代化水平不高。两定机构数量较大，客观上增加了监管压力。特别是定点药店每年增长较快。对此，这些问题和短板都需要我们在下来工作中高度重视，切实加以解决。

       三、2023年工作计划

       2023年，我局将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，自觉践行以人民为中心思想，认真履职尽责，着手推进以下工作:

       一要坚持推进党建医保深度融合。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大精神，切实把思想和行动统一到党中央决策部署上来，以咬定青山不放松的执着，科学谋划医疗保障工作，坚持不懈健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系，为更好确保群众病有所医提供有力支撑，奋力实现医疗保障工作高质量发展目标。紧紧围绕医保工作中心，开展支部党的组织建设、作风建设、制度建设以及队伍建设。贯彻执行中央八项规定以及其实施细则，持之以恒抓好机关党风廉政建设，坚决筑牢拒腐防变底线。压紧压实意识形态工作责任，牢牢掌握医保领域意识形态工作的领导权、管理权和话语权。强化干部培养，积极拓宽干部培养渠道，着力提升干部业务素养能力，努力建设一支忠诚干净担当的医保干部队伍。

       二要持续加大医保政策宣传力度。进一步优化宣传方式和措施，采取发放宣传资料、制作宣传专栏、网络媒体宣传、政策宣讲等进行大力宣传，尤其要针对留守老人、农村群众等文化程度不高的群体，通过开展送医保政策下乡活动、入户宣传等方式加大医保政策宣传力度，争取扩大宣传覆盖面，提高全民对医保政策知晓率。

       三要完善基本医疗保险制度。加大资助参保力度，做到应保尽保。落实医疗保障待遇清单管理制度，健全门诊共济保障机制，统筹做好门诊特定病种和普通门诊保障。落实“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药保障，以全市创建全国“两病”门诊用药保障专项行动示范城市为契机，加快推进全县“两病”用药保障，着力推进“双通道”试点工作。强化基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障功能，增强医疗救助托底保障功能，巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。

       四要统筹推进多层次医疗保障体系建设。持续深化医保支付方式改革，全力做好2023年按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革，逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的DRG付费，发挥医保支付的激励约束作用。积极配合推进紧密型县域医共体以绩效为导向的医保支付方式综合改革试点工作，引导医疗资源合理配置，充分发挥医保在“五医联动”中的基础性和撬动作用，持续推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，切实解决群众“看病难、看病贵”问题。

       五要加大打击欺诈骗保力度。组织开展医保基金监管集中宣传月活动，广泛宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》引导群众正确认知，主动配合医保基金监管工作。制定2023年度打击欺诈骗保专项整治计划，实现医药机构医保基金使用自查自纠全覆盖、日常稽核全覆盖和复查抽查全覆盖，同时开展好“双随机、一公开”联合抽查。重拳打击“假病人、假病情、假票据、假检测、假透析”等恶性欺诈骗保行为，全力维护医保基金安全和群众合法权益。指导定点医药机构不断完善医保基金使用内部管理制度，建立健全考核评价体系。完善定点医药机构考核机制，加强综合考核与预算管理、定点协议管理的联动。探索实施定点医药机构及人员信用评价标准和失信惩戒制度，信用监管与医保基金总额预算挂钩起来。

       六要持续致力优化医疗保障公共管理服务。持续深化医保领域“放管服”改革，以“国家医保信息平台”“汕尾市民情地图”等建设为依托，推动更多医保服务事项“跨省通办”“省内通办”“全市通办”。扎实推进“互联网+医保服务”。推动门诊、门特、生育等医疗费用异地就医结算工作，切实减少人民群众看病就医“跑腿垫资”问题。规范窗口建设和医保经办业务办理，加快推动与群众生活密切相关的高频医疗保障服务事项网办、通办建设，落实政务服务“好差评”制度，不断提高人民群众对医保服务的满意度和获得感。

       七要持续加强队伍建设。积极向上级争取县医保中心升格提质和人员编制，招聘专业人员，进一步提升医保经办人员的政治素养和业务技能。结合经办事项下沉、综窗服务管理、支付方式改革等工作实际和业务特点，为干部职工搭建学习实践平台。积极创造外出学习交流机会，开展全员练兵比武，以练促学，以学促进，做到学用贯通，知行合一，在全局营造见贤思齐、比学赶超的良好干事创业氛围。

海丰县医疗保障局

2022年12月31日