2025年4月27日，我县海城镇农林北路原计生局A栋宿舍加装电梯工程在搭建脚手架过程中，发生一起事故，造成一名工人受伤，经送院抢救无效后死亡。

　　事故发生后，市安委办根据相关规定，向县政府发出督办函，对该起事故的调查处理工作实行挂牌督办。县政府根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关规定，成立了由县委常委、常务副县长李廉清任组长，县应急管理局、海城镇人民政府、县住房城乡建设局、县城市管理和综合执法局、县自然资源局、县市场监管局、县公安局、县总工会抽调人员组成的“海丰县海城镇‘4·27’一般物体打击事故调查组”（下称“事故调查组”），开展事故调查，并邀请县纪委监委参加事故调查处理工作。事故调查组按照事故调查处理“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位（人员）的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。

　　经调查认定，海丰县海城镇“4·27”一般物体打击事故是一起因工程违法分包、违法发包，各相关单位安全责任缺失，施工现场安全防护措施不到位而导致的生产安全责任事故。

　　一、事故基本情况

　　（一）事故发生单位及相关人员概况

　　1.傅*兵，男，重庆人，是海城镇农林北路原计生局A栋宿舍加装电梯工程（以下简称：加装电梯工程）的承包人，未取得建筑施工资质和安全生产许可证。

　　2.肖*开施工队。主要负责人：肖*开，男，四川人。在加装电梯工程中承包脚手架搭建工程。肖*开施工队未取得建筑施工资质和安全生产许可证。

　　肖*开与施工队的其他工人未签订书面劳动合同，在本次工程中，肖*开共雇佣了8位工人，每位工人工费为320-430/天（不同工种工费有差别）。                                       

　　3.陈*森，男，汕尾人，是海城镇农林北路原计生局A栋***房等多套房产的业主，也是加装电梯工程的业主。   

　　（二）事故工程相关情况

　　1.涉事楼房情况

　　海城镇农林北路原计生局A栋宿舍是原海丰县计划生育委员会于1993年8月在海丰县海城镇城北居委老广汕路建设的住宅楼，用地面积190.1平方米，建筑面积864平方米，房屋所有权证号：粤房证字第08***14号。陈*森作为海城镇农林北路原计生局A栋宿舍的业主之一，建造加装电梯工程未征求其他业主意见。

　　2.工程合同情况

　　2024年底，陈*森与傅*兵口头约定（未签订书面施工合同和专门的安全生产管理协议）,由傅*兵承包加装电梯工程。约定搭建脚手架的费用是14000元，建设钢结构的费用是75000元，合计89000元，包工包料，后续的费用随工程进度商定。

　　2025年3月，傅*兵将加装电梯工程中的脚手架搭建工程发包给肖*开，双方未签订书面施工合同和专门的安全生产管理协议，约定搭建脚手架费用为12000元，拆卸脚手架费用为2000元，合计14000元。

　　3.工程建设情况

　　2025年3月23日至24日，肖*开施工队到施工现场搭建工程北侧的脚手架，以便后续由傅*兵建设钢结构。

　　2025年4月27日，肖*开施工队到现场搭建工程南侧的脚手架，同时拆除北侧的脚手架（此时钢结构已经建设完成）。经调查，南侧搭建脚手架是为了打通楼梯间墙体，于每一层楼新建平台，通过平台自楼梯间向外延伸，直达钢结构停靠位置。工程竣工后，住户进入电梯，经新建平台（还未建设）通行至楼梯口，再进入各个楼房。事故发生时，该工程北侧脚手架仅部分拆除，主体架构及大部分架体仍保持完整状态；南侧脚手架工程完成了约一层高度的搭建。

　　（三）事故发生经过

　　2025年4月27日上午8时许，肖*开施工队抵达加装电梯工程现场。根据分工，王*勇、罗*模、王*林、王*明4名工人负责北侧钢脚手架拆除作业，肖*华、范*新、陈*林、韦*4名工人负责南侧脚手架搭建作业，肖*开对现场进行管理。上午约10时，南侧脚手架搭建作业正在进行，此时陈*林、韦*在地面上负责传递钢管，范*新在脚手架第二层的位置（距离地面约1.8米）负责传递、固定钢管，肖*华（有佩戴安全帽）在脚手架第二层半的位置（距离地面约2.7米）作业。肖*华接到范*新传递来的钢管后，在将钢管移动过程中，钢管碰到原计生局宿舍二楼通往三楼楼梯间的采光窗，导致采光窗玻璃掉落，刺入肖*华颈部大动脉。肖*华受伤后，在范*新帮助下通过脚手架跳到地面后昏迷，随后肖*开和现场工人驾驶汽车将肖*华送往彭湃医院进行抢救。

　　（四）事故现场情况

　　事故现场为加装电梯工程的施工现场（见图1），主体由脚手架框架构成，脚手架框架长约12米，宽约6米。工程北侧为房屋加装电梯工程的脚手架拆除现场，脚手架最高处距离地面约24米，内里有一建设完成的钢结构，外部围绕钢脚手架，脚手架有部分钢条被拆除，部分钢条斜向下悬挂。工程南侧为房屋加装电梯工程的脚手架搭建现场，脚手架最高处距离地面约5米。南侧脚手架下方地面上有一大滩血迹和些许玻璃碎片，第二层脚手架及往下钢架上均有溅射的血迹。脚手架旁边地面上有存放一堆钢架等建筑材料。隔壁楼房二楼通往三楼楼梯间的采光窗玻璃有一个梯形缺口（见图2）。现场未发现安全警示标志，未发现安全防护网等安全防护措施。

　　图1.事故现场全貌

　　图2.二楼通往三楼楼梯间的涉事采光窗

　　（五）人员伤亡和直接经济损失情况

　　1.事故造成1人死亡

　　死亡人员：肖*华，男，四川人，是加装电梯工程的工人，在事故中死亡。

　　2.直接经济损失

　　此起事故善后工作正在处理中，目前暂无法统计直接经济损失。

　　（六）气象情况

　　根据海丰县气象部门出具的《气象证明》证实，事故发生时，事故区域气温约为21.8℃，降雨量0.1mm，极大风速3.3m/s，排除气象灾害引发的意外事故。

　　（七）海城镇人民政府的履职情况

　　海城镇人民政府召开2025年安全生产治本攻坚三年行动推进会、2025“隐患排查治理年”行动动员部署会议，着力推动重大事故隐患动态清零。2025年1月3日，海城镇城北社区接到群众反映，称农林北路原计生局宿舍有人搭建户外电梯，社区即派员核实并上报海城镇人民政府。1月10日，海城镇人民政府规建办联合城北社区前往现场核实，发现当时现场无施工人员在场后，无采取进一步措施。海城镇人民政府未采取相应措施，追踪该工程建设情况，存在落实属地管理工作不到位的问题。

　　二、事故应急处置及评估情况

　　（一）事故信息接报、应急响应及现场应急处置情况

　　1.事故信息接报、应急响应情况

　　2025年4月27日11时1分，汕尾市公安局110指挥中心接到报警信息，立即将信息流转至海丰县公安局110指挥中心、海丰县公安局新园派出所，随后新园派出所派员前往现场处警，并将事故现场情况反馈市、县公安局110指挥中心，同时报告属地海城镇人民政府。县公安局110指挥中心将相关情况通报海丰县应急管理局。相关部门接报后，均立即派员前往事故现场开展调查处理工作，并分别将事故信息上报有关部门。

　　2.现场应急处置情况

　　事故发生后，现场工人迅速查看肖*华情况，当时肖*华失去意识，左颈部流出大量血液。众人将其抬到车上，由肖*开驾驶车辆前往海丰县彭湃纪念医院进行抢救。

　　（二）医疗救治情况

　　肖*开等人将肖*华送达海丰县彭湃纪念医院后，相关医护人员开始进行抢救工作。因伤势过重，肖*华经抢救无效死亡。

　　（三）事故应急处置评估

　　本次事故信息报送渠道畅通，信息流转及时，应急响应迅速，现场处置措施得当，在事故应急处置中无衍生事故，未发现救援指挥工作人员存在失职、亵渎现象。经评估，此次事故应急处置得当，应急措施到位，应急响应及时高效。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　肖*开施工队、傅*兵未对施工现场进行围蔽，施工现场没有安全防护网等安全防护措施，施工前未检查作业场地安全。肖*华（未持有建筑架子工证和高处作业证）在距离地面约2.7米的脚手架上移动钢管时，钢管直接触碰到隔壁楼房采光窗，导致采光窗玻璃掉落，刺入肖*华颈部大动脉。

　　（二）间接原因

　　傅*兵，未取得建筑施工相应资质和安全生产许可证，违法承包加装电梯工程；违法发包脚手架搭建工程，未落实安全生产管理职责，未对施工现场的安全生产工作统一协调、管理，发包工程后未对施工现场进行安全检查。

　　肖*开，未取得建筑施工相应资质和安全生产许可证，违法承包脚手架搭建工程；未落实安全生产管理职责，未对施工现场进行安全隐患排查，未识别出钢管可能碰到采光窗，导致玻璃掉落的事故隐患；安排未取得特种作业操作证的人员进行脚手架搭建工作。

　　陈*森，违法将加装电梯工程发包给未取得建筑施工资质和安全生产许可证的个人傅*兵。

　　（三）其他可能因素排除

　　根据调查询问和综合分析，以及相关部门出具的证明材料，证实现场无突发气象灾害及其他因素影响，排除人为故意情况。

　　四、对有关单位和人员责任认定及处理建议

　　依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，对事故发生单位和有关人员提出如下责任认定及处理建议。

　　（一）因在事故中死亡不予追究责任人员

　　肖*华，是肖*开施工队的工人，安全意识淡薄，未取得特种作业资质(建筑架子工证和高处作业证），施工前未检查作业场地安全规范，对事故的发生负有直接责任，因在事故中死亡，建议不再追究其事故责任。

　　（二）建议移送司法机关处理的人员

　　1.傅*兵，加装电梯工程的承包人，承包建筑施工工程，未取得建筑施工相应资质和安全生产许可证；与加装电梯工程业主陈*森未签订施工合同或者专门的安全生产管理协议；将脚手架工程发包给不具备安全生产条件、没有资质的个人肖*开，双方未签订施工合同或者专门的安全生产管理协议，未对施工现场的安全生产工作统一协调、管理，发包工程后未对施工现场进行安全检查。傅*兵的行为违反了《中华人民共和国建筑法》第十五条第一款、第二十六条第一款、《安全生产许可证条例》第二条、《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款、第二款等相关规定，对事故的发生负有责任，涉嫌犯罪，建议由海丰县公安局依法处理。

　　2.肖*开，是肖*开施工队的负责人，承包建筑施工工程，未取得建筑施工相应资质，承包脚手架搭建工程，未与傅*兵签订书面施工合同或者专门的安全生产管理协议；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未按规定对作业人员开展安全教育培训；安全防护措施缺失，未设置安全警示标志，安排未取得特种作业操作资格证的人员上岗作业。肖*开的行为违反了《中华人民共和国建筑法》第十五条第一款、第二十六条第一款、《建设工程安全生产管理条例》第二十八条第二款、《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十条第一款、第三十五条、第四十一条第二款等规定，对事故的发生负有责任，涉嫌犯罪，建议由海丰县公安局依法处理。

　　3.陈*森，加装电梯工程的业主，将建造电梯工程发包给不具备安全生产条件、未取得相关资质的个人傅*兵，双方未签订书面施工合同或者专门的安全生产管理协议。陈*森的行为违反了《中华人民共和国建筑法》第十五条第一款、《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款等规定，对事故的发生负有责任，涉嫌犯罪，建议由海丰县公安局依法处理。

　　（三）对有关部门、公职人员的处理建议

　　1.对在事故调查过程中发现的有关部门公职人员履职方面的问题线索及相关资料，建议移交纪检监察部门进一步调查处理。

　　2.海城镇人民政府，落实属地管理职责不到位，建议由海丰县安全生产委员会办公室对海城镇人民政府进行通报批评。

　　五、其他建议

　　陈*森作为加装电梯工程的业主，建造该工程未征求原计生局A栋宿舍其他业主的意见。后续由海城镇人民政府牵头，县城市管理和综合执法局、县住房城乡建设局、县自然资源局、县市场监管局等单位配合，对该工程进行依法处置。

　　六、事故整改和防范措施

　　为深刻汲取事故教训，防范类似事故发生，特提出以下整改措施建议：

　　（一）海城镇人民政府要加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查，举一反三，特别是要严厉打击未取得建筑施工相应资质，从事非法建设的施工单位。要进一步落实好网格化管理机制，开展全覆盖、拉网式建筑施工安全生产大排查、大巡查，彻底落实整治措施，防范类似事故发生。排查情况于事故结案后30日内报海丰县安全生产委员会办公室。

　　（二）各相关部门要切实履行行业领域的监管职责，全力落实建筑施工各方主体责任。针对建筑施工领域的常见事故隐患，县住房城乡建设局要进一步强化施工现场安全管理，督促建设各相关单位规范施工流程，尤其是加强限额以下小型工程施工安全风险管控。根据《建筑工程施工许可管理办法》(住建部令第42号)《广东省住房和城乡建设厅关于调整房屋建筑和市政基础设施工程施工许可证办理限额的通知》和安全生产“三管三必须”的要求，县住房城乡建设局、县城市管理和综合执法局应联合各属地镇政府建立日常联动机制，加强对限额以下小型工程的管理，加强项目建设的各方主体，从严从实履行安全主体责任，确保限额以下小型工程的施工安全。

　　（三）加强既有住宅加装电梯管理，堵牢安全生产漏洞。汕尾市已出台了《汕尾市既有住宅加装电梯管理暂行办法》，为进一步完善既有住宅的使用功能，提高加装电梯工程的安全水平，各属地镇政府、县住房城乡建设局、县自然资源局、县市场监管局等要根据各自的职能，加强对全县推动住宅老旧电梯更新改造及既有住宅加装电梯工作的政策指导、督促监管，切实提高加装电梯施工安全，严防此类事故再次发生。

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[1]《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）1.2直接经济损失：指因事故造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值。

[2]《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款 生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。

[3]《广东省安全生产条例》第二十条第四项 生产经营单位的班组每周至少开展一次安全生产检查，从业人员在每班工作前应当进行本岗位安全检查，确认安全后方可进行操作。岗位安全检查主要包括下列事项：（四）作业场地以及物品堆放符合安全规范； 

[4]《中华人民共和国建筑法》第二十六条第一款 承包建筑工程的单位应当持有依法取得的资质证书，并在其资质等级许可的业务范围内承揽工程。

[5]《安全生产许可证条例》第二条 国家对矿山企业、建筑施工企业和危险化学品、烟花爆竹、民用爆破器材生产企业(以下统称企业)实行安全生产许可制度。企业未取得安全生产许可证的，不得从事生产活动。

[6]《中华人民共和国建筑法》第十五条第一款 建筑工程的发包单位与承包单位应当依法订立书面合同，明确双方的权利和义务。

[7]《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款 生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。

[8]《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款 生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

[9]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。……

[10]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

[11]《建设工程安全生产管理条例》第二十八条第二款 施工单位应当根据不同施工阶段和周围环境及季节、气候的变化，在施工现场采取相应的安全施工措施。施工现场暂时停止施工的，施工单位应当做好现场防护，所需费用由责任方承担，或者按照合同约定执行。

[12]《中华人民共和国安全生产法》第三十五条 生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。