2022年8月22日，海丰县附城镇海迪中心二楼室内装修项目发生一起高处坠落事故，造成一名工人经抢救无效死亡。

　　事故发生后，县政府根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，成立了由县应急管理局、县住建局、县公安局、县总工会、附城镇人民政府抽调人员组成的“海丰县附城镇‘8·22’一般建筑施工事故调查组”（下称“事故调查组”），开展事故调查。事故调查组按照“四不放过”原则，进行了深入、细致的调查，查清了事故发生经过和原因，查明了事故性质，认定了事故责任，提出了相关处理意见和防范措施，形成事故调查报告。现将事故调查情况报告如下：

　　一、室内装修工程项目及事故现场情况

　　（一）室内装修工程项目情况

　　该室内装修工程项目位于海丰县附城镇海迪中心二楼；使用建筑面积为海迪中心二楼整层共4700m²；用途为娱乐KTV场所；设计有KTV套间37间、大厅（前台）1间；计划投资约1500万元；其中：投入场所装修工程项目约900万元，投入设备约600万元。项目建设单位：汕尾市柏悦娱乐有限公司；项目施工单位：广东安悦建设工程有限公司； 项目监理单位：广东中新工程管理有限公司。

　　该工程项目由建设单位汕尾市柏悦娱乐有限公司与施工单位广东安悦建设工程有限公司于2022年7月25日签订《建设工程施工合同》，工程名称：汕尾市柏悦娱乐有限公司海迪中心2楼室内装修工程；工程地点：汕尾市海丰县附城镇海迪中心2楼；工程内容：一层局部、二层，4700㎡室内装修装饰工程（不包消防工程及设备安装）；工程承包范围：按图施工，包工不包料。计划开工日期：2022年7月30日，计划竣工日期：2022年9月30日，工期总日历天数：60天；签约合同价：人民币118.67万元。

　　（二）事故现场情况

　　现场位于海迪中心二楼KTV大堂，大堂东南侧地面上平躺着一名已死亡男子，其头部右侧地面上有一血滩，头部左侧地面有一台破损的手机，死者身体右侧有一架人字形木梯子，梯子高约2.8米，梯子正上方有一处检修口，检修口左侧与空调出风口之间有一处天花板呈不规则裂开，露出电线和空调骨架，天花板与地面高度约3.65米，现场其余未见明显异常。

　　二、事故有关单位、人员情况

　　（一）汕尾市柏悦娱乐有限公司概况

　　汕尾市柏悦娱乐有限公司是该工程项目的建设单位，成立于2022年1月25日，统一社会信用代码：91441521MA7G93GE8P，注册地址：海丰县附城镇海迪中心二楼（自主申报），法定代表人：陈汉流，注册资本：人民币1000万元，组织机构代码：MA7G93GE-8，企业类型：有限责任公司(自然人独资)，所属行业：文化艺术业，经营范围包括卡拉OK，餐饮服务，预包装食品销售，酒店服务等。

　　（二）广东中新工程管理有限公司概况

　　广东中新工程管理有限公司是该工程项目的监理单位，成立于2021年11月26日，统一社会信用代码：91442000MAA4BTQ89G，注册地址：汕尾市区汕可路碧桂园时代城都荟小区商业街34号商铺（自主申报），法定代表人：林捧先，注册资本：人民币1000万元，组织机构代码：MAA4BTQ8-9，企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，所属行业：专业技术服务业，经营范围包括一般项目：工程管理服务，广告设计、代理，单建式人防工程监理，招投标代理服务，政府采购代理服务等；许可项目：施工专业作业，输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验，建设工程设计，建设工程监理，建设工程勘察，建设工程施工等。持有《工程监理资质证书》（证书编号：E244069624）。

　　（三）广东安悦建设工程有限公司概况

　　广东安悦建设工程有限公司是该工程项目的施工单位，成立于2019年4月24日，统一社会信用代码：91441521MA5364QU35，注册地址：海丰县附城镇永安达海达阁3D栋（自主申报），法定代表人：张政治，注册资本：人民币4500万元，组织机构代码：MA5364QU-3，企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，所属行业：房屋建筑业，经营范围包括建设工程施工，市政工程，水利工程，建筑装修、装饰工程，钢结构制作、安装，地基与基础工程，机电工程，安防工程，道路照明及路灯工程，建筑工程劳务分包，建筑材料销售等。持有《安全生产许可证》（编号：（粤）JZ安许证字[2020]104391）《建筑业企业资质证书》（证书编号：D344316522）。

　　（四）有关人员情况

　　方*彬：男，广东省汕尾市人，广东安悦建设工程有限公司海迪中心二楼室内装修工程项目专职安全生产管理人员。

　　龚*华：男，广西壮族自治区贵港市人，广东安悦建设工程有限公司海迪中心二楼室内装修工程项目施工工人。本次事故死亡人员。

　　蔡*坤：男，广西壮族自治区贵港市人，广东安悦建设工程有限公司海迪中心二楼室内装修工程项目施工工人。

　　薛*镨：男，广西壮族自治区贵港市人，广东安悦建设工程有限公司海迪中心二楼室内装修工程项目施工工人。

　　王*龙：男，广西壮族自治区贵港市人，广东安悦建设工程有限公司海迪中心二楼室内装修工程项目施工工人。

　　三、事故发生经过和事故救援情况

　　（一）事故发生经过

　　2022年8月22日，工人龚*华、蔡*坤等人按照分工在海迪中心二楼室内装修工程项目安装灯带。17时06分许，工人龚*华、蔡*坤在二楼大厅安装灯带时不小心将通过天花板夹层的灯带电线扯断，需要进入天花板夹层重新接线。17时33分许，龚*华在天花板夹层中电话询问在A01房的工友薛*镨如何接通灯带电线。17时50分许，施工单位安全员方*彬检查人员下班情况时发现蔡*坤、龚*华仍在施工，遂告知其要下班了，蔡*坤与龚*华随后离开大厅。两人走到二楼楼梯通道拐弯处时，龚*华摸了摸口袋，发现手机忘记拿了，称可能放在了检修口上面，然后独自返回大厅寻找手机，蔡*坤在楼梯通道等候。随后蔡*坤走进通道旁边的A01房，准备与A01房内的薛*镨等工友收拾工具后一起下班。约过了5分钟，蔡*坤见龚*华仍未出来，就重新走进二楼大厅查看。

走进大厅，蔡*坤就看见龚*华躺在地面上，头部位置流着血，天花板上也破了一个窟窿，头部左侧有一滩血，右侧有一部破损的手机。

　　（二）事故救援情况

　　事故发生后，蔡*坤大声呼叫在A01房间收拾工具的薛*镨等人，薛*镨等工人听到呼叫后先后走出来，薛*镨马上拨打120抢救电话，蔡*坤马上脱掉上衣捂住龚*华头部止血，并拨打了110报警电话。约18时27分，120救护车到达现场，龚*华因伤势过重，经医生抢救无效死亡。随后，海丰县公安局附城派出所民警到达现场，开展相关调查取证工作。海丰县附城镇人民政府、海丰县应急管理局、海丰县住房和城乡建设局等有关部门，均依照各自职能派员前往现场，开展事故应急处置等相关工作。

　　（三）事故善后处理情况

　　经施工单位广东安悦建设工程有限公司与死者家属协商，双方达成赔偿协议，善后工作得到妥善处理，未造成不良社会影响和社会不稳定因素。

　　四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　（一）人员伤亡情况

　　此次事故造成1人死亡。死亡人员：龚*华，男，19**年*月*日生，身份证号码：45082119**********，户籍地址：广西壮族自治区贵港市******，广东安悦建设工程有限公司海迪中心二楼室内装修工程项目施工工人。

　　（二）直接经济损失情况

　　此次事故造成人身伤亡赔偿及善后处理等支出费用人民币95万元，估算直接经济损失¹为人民币98万元。

　　1.《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）1.2直接经济损失：指因事故造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值。

　　五、事故有关单位、人员落实安全生产责任情况

　　（一）汕尾市柏悦娱乐有限公司落实安全生产责任情况

　　2022年7月24日，该公司与监理单位广东中新工程管理有限公司签订了《建设工程委托监理合同》，约定了监理

单位的监理责任。2022年7月25日，该公司与施工单位广东安悦建设工程有限公司签订了《建设工程施工合同》（编号BYKTV001），并约定各自的安全生产管理职责，同时派员对现场进行管理。

　　（二）广东中新工程管理有限公司落实安全生产责任情况

　　对该工程项目设置了项目监理机构并配备了相应的驻场监理人员，履行监理单位职责，编制了监理月报、周报，

填写了监理日志。调查中发现，施工单位特种作业 （电工作业）人员未持证上岗，该公司未对特种作业人员是否持证上岗²的情况进行巡视。

　　2.《建设工程监理规范》(GB/T50319-2013)5.2.12 项目监理机构应安排监理人员对工程施工质量进行巡视。巡视应包括下列主要内容：“......3 施工现场管理人员，特别是施工质量管理人员是否到位。4 特种作业人员是否持证上岗...。”

　　（三）广东安悦建设工程有限公司落实安全生产责任情况

　　经查，该公司有制定建筑工程安全管理制度，编制《汕尾市柏悦娱乐有限公司室内装修工程应急救援预案安全专项施工方案》（GDAQ21101），设置了项目安全管理组织架构并配备相应的安全生产管理人员，对从业人员开展了安全生产教育培训，对管理人员进场实施了安全交底，在施工作业过程中落实了安全防护措施，并佩戴了相关劳动防护用品。制定了《汕尾市柏悦娱乐有限公司室内装修项目上下班管理制度》，明确本项目属于室内装修作业，不需避开日照温度最高点，规定项目上下班时间为：上午8:30至11:30，下午1:30至5:30，所有员工依照以上时间进行工作安排。下班后，封闭工地，各班组人员应将电源等切断，不得在工地逗留、赌博、喝酒等。

　　调查中发现，该项目安全检查、隐患整改记录不完善，

　　相关特种作业人员，未持证上岗³的情况。

　　3.《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款：“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。”

　　六、海丰县建设行政主管部门及属地镇政府履职情况

　　（一）海丰县住房和城乡建设局

　　依法开展了对海丰县附城镇海迪中心二楼室内装修工程项目的监督检查，于2022年8月11日下达了《暂停施工整改通知书》（安监20220811-03-01），责令项目有关单位对检查出来的问题隐患进行整改。根据《广东省住房和城乡建设厅建筑工程安全生产动态管理办法》的有关规定，对施工单位扣13分、主要负责人扣8分、项目负责人扣10分、专职安全员扣15分，监理单位总监扣14分、总监理工程师扣9分、专业监理工程师扣8分，履行行业监管职责。

　　（二）附城镇人民政府

　　经查，该镇根据印发的《附城镇安全生产百日攻坚行动实施方案》的通知，于2022年7月27日，联合社区干部，对项目进行巡查，要求企业落实主体责任，指导企业做好用水用电安全及防护措施等相关工作。事故发生后，附城镇人民政府高度重视，按照《关于印发<附城镇突发事件总体应急预案>的通知》(海附府〔2022〕18号)要求，迅速做好信息报告、先期处置、指挥协调、现场处置等工作，并与辖区公安派出所协调事故发生单位，积极做好事故善后处理工作。

　　七、事故发生的原因和事故性质

　　（一）事故原因

　　经调查，证实死者龚*华死亡符合高坠致颅脑损伤死亡特征，其死亡原因排除暴力致死或他杀。结合事故调查组现场调查、询问、综合分析，事故的原因为：

　　龚*华，安全意识淡薄，下班离场后，未做好相关安全措施，擅自攀爬木梯进入天花板检修口，钻进天花板夹层寻找施工时遗留下的手机，因天花板夹层面板受力不足变形开裂，导致从基准高度为3.65米的天花板夹层中坠落致死。

　　（二）事故性质

　　经调查认定，海丰县附城镇“8·22”一般建筑施工事故不属于生产安全责任事故。

　　八、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

　　龚*华，安全意识淡薄，未做好相关安全措施，下班离场后，擅自攀爬木梯进入天花板夹层，因天花板夹层面板受力不足发生变形开裂，导致发生事故，对事故的发生负有全部责任。因在事故中死亡，建议不再追究其事故责任。

　　九、对事故调查中所暴露问题的处理建议

　　（一）广东中新工程管理有限公司

　　对特种作业人员是否持证上岗的问题巡视不到位，建议由海丰县住房和城乡建设局依法实施行政处罚。

　　（二）广东安悦建设工程有限公司

　　在项目施工作业过程中，存在安全检查、隐患整改记录不完善、特种作业人员未持证上岗的问题，建议由海丰县住房和城乡建设局依法实施行政处罚。

　　十、事故防范和整改措施

　　为吸取事故教训，防止类似事故再次发生，特提出如下事故防范和整改措施：

　　（一）广东中新工程管理有限公司

　　要加强对特种作业人员是否持证上岗问题的巡视，对关键部位、关键工序的旁站管理，切实履行监理职责，为建设单位负责。

　　（二）广东安悦建设工程有限公司

　　要落实企业安全生产主体责任，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，加强对从业人员的安全生产教育和培训，提高从业人员安全意识，并为从业人员购买安全生产责任险。要做好安全防护措施，督促从业人员正确佩戴劳动防护用品，同时完善相关制度。

　　（三）海丰县住房和城乡建设局

　　要按照安全生产“三个必须”“谁主管、谁负责”的原则，认真履行部门职责，加强对生产经营单位的监督管理工作，举一反三，切实落实行业监管责任，督促企业落实主体责任，及时消除事故隐患，防止类似事故的发生。

　　（四）附城镇人民政府

　　要按照“属地管理”的原则，加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查，协助上级人民政府有关部门依法履行安全生产监督管理职责，加强对生产经营单位开展安全生产宣传教育。