2023年4月11日，我县赤坑镇长陇村委围内村后坑头山发生一起高处坠落事故，造成一名工人受伤，经送院抢救无效死亡。

　　事故发生后，汕尾市安委办、汕尾市应急管理局根据《国务院办公厅关于加强安全生产监管执法的通知》（国办发〔2015〕20 号）和《汕尾市应急管理局挂牌督办一般生产安全事故调查处理工作细则》的要求，向海丰县人民政府发出了督办函，对该起事故的调查处理工作实行挂牌督办。县政府根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的相关规定，成立了由县委常委、副县长陈小劲任组长，县应急管理局、赤坑镇人民政府、县发改局、县公安局、县总工会抽调人员组成的“海丰县赤坑镇‘4·11’一般高处坠落事故调查组”（下称“事故调查组”），开展事故调查。事故调查组按照事故调查处理“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。

　　经调查认定，海丰赤坑湖南鑫益工程有限公司“4·11”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

　　一、事故基本情况

　　（一）事故发生单位概况

　　湖南鑫益工程有限公司（以下简称“鑫益公司”）是此起事故的发生单位。该公司于1984年9月26日在岳阳市市场监督管理局登记注册，统一社会信用代码：91430600186082568J，企业类型：其他有限责任公司，营业期限：1984-09-26 至 2034-09-25，法定代表人：马木喜，注册资本：5000万元，注册地址：岳阳市岳阳楼区青年路4号，经营范围：房屋建筑工程施工总承包、市政公用工程总承包、建筑装修装饰工程专业承包、土石方工程专业承包、园林古建筑工程专业承包、地基与基础工程专业承包、钢结构工程专业承包，防水、防腐保温工程施工，模板、脚手架安装。持有《建筑业企业资质证书》，证书编号：D243037795，资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级；市政公用工程施工总承包贰级；地基基础工程专业承包贰级；建筑装修装饰工程专业承包贰级。该公司在汕尾市海丰县赤坑镇设立项目经理部，负责广东500千伏陆丰输变电工程（基础三标）项目分包的施工工作，是广东500千伏陆丰输变电工程（基础三标）项目的专业分包单位。

　　（二）相关单位概况

　　1.施工单位：广东电网能源发展有限公司（以下简称“广能发公司”）

　　该公司于1986年12月5日在广东省市场监督管理局登记注册，统一社会信用代码：91440000190324785G，企业类型：其他有限责任公司，营业期限：1986-12-05 至 无固定期限，法定代表人：谭昌友，注册资本：40016.06万，注册地址：广东省广州市荔湾区东风西路40号，经营范围：电力工程施工总承包，电力行业工程设计、工程勘察、工程测量，承装（修、试）电力设施；电网施工、运维检修、输变配电专业技术技能培训；电力设备设施运维、检修、抢修、加固、清洗、防污、状态监测及以上项目的带电作业等。持有《建筑业企业资质证书》，证书编号：D244563707，资质等级：电力工程施工总承包一级。

　　2.监理单位：广东创成建设监理咨询有限公司（以下简称“创成监理”）

　　该公司于1995年11月14日在广州市越秀区市场监督管理局登记注册，统一社会信用代码：914400002311222327，企业类型：其他有限责任公司，营业期限：1995-11-14 至 无固定期限，法定代表人：贺智涛，注册资本：1000万元，注册地址：广州市越秀区水荫路2号恒鑫大厦西座3、10楼，经营范围：电力工程监理、房屋建筑工程监理等。持有《工程监理资质证书》，证书编号：E244066442，有效期：至2024年9月17日，资质等级：房屋建筑工程甲级，电力工程监理甲级。

　　3.建设单位：广东电网有限责任公司汕尾供电局（以下简称“汕尾供电局”）

　　该公司于2002年2月22日在汕尾市市场监督管理局登记注册，统一社会信用代码：9144150063284114XA，企业类型：有限责任公司分公司，营业期限：2002-02-22 至 无固定期限，负责人：郑世明，注册地址：汕尾市区汕尾大道香洲头，经营范围：电网经营管理，调峰调频电厂经营管理；电力购销，电力过网和交易服务，电力工程建设；经营电力有关的信息产业，电力设备、电力器材的销售。

　　（三）相关人员情况

　　1.鲁*辉，男，湖南人，暂住海丰县赤坑镇，是鑫益公司广东500千伏陆丰输变电工程（基础三标）项目经理。

　　2.陈*，男，湖南人，暂住海丰县赤坑镇，是鑫益公司广东500千伏陆丰输变电工程（基础三标）现场管理员。

　　（四）广东500千伏陆丰输变电工程（线路部分）项目概况

　　 为解决汕尾地区500千伏变电容量不足等问题，满足粤东片区负荷增长和陆丰核电等新能源并网送出需求，完善广东省500千伏交流外环网网架结构。2022年3月，经广东省发改委核准，同意建设500千伏陆丰输变电工程，项目建设地点为陆丰市铜锣湖农场，项目建设规模和内容：计划建设2台75万千伏安主变压器，500千伏出线6回，分别至盘龙站2回、至茅湖站2回、至汕尾开关站2回；每台主变低压侧配置2组60兆乏电容器、2组60兆乏电抗器，并同步建设配套的变电站对侧间隔工程、通信光缆及二次系统工程。500千伏送电线路分别为新建2回陆丰至茅湖500千伏线路，新建线路长度2×64千米，按同塔双回路架设，导线截面采用4×720平方毫米；将500千伏盘龙至祯州双回线路盘龙侧改接入陆丰站，新建线路长度2×18千米，按同塔双回路架设，导线截面采用4×720平方毫米；将500千伏榕江至茅湖线路榕江侧与500千伏盘龙至祯州线路祯州侧临时跳通，新建线路长度17千米，按单回路架设，导线截面采用4×400平方毫米。该项目属市管项目，总投资约11.7878亿元。

　　（五）广东500千伏陆丰输变电工程（线路部分）相关合同情况

　　1.施工合同。为建设广东500千伏陆丰输变电工程（线路部分）施工工程，2022年6月22日，汕尾供电局与广能发公司签订《广东500千伏陆丰输变电工程（线路部分）施工合同》（合同编号：0315002022010310JJ00013）。合同工程概况分为：架空线路部分和通信工程。其中架空线路部分为500kV盘龙～祯州双回线路盘龙侧改接入陆丰站线路工程，500kV陆丰～茅湖新建线路工程，500kV榕江～茅湖线路榕江侧与500kV盘龙～祯州线路祯州侧临时跳通线路工程；通信工程部分为架空线路工程配套光缆OPGW工程。承包范围：“架空线路部分”包括基础工程，杆塔工程，接地工程，架线工程，附件安装工程，辅助工程，其他费用工程和其他工程。“通信工程部分”包括架空线路部分的施工图纸范围内的光缆单盘测量、接续、全程测量，与施工相关的所有其他费用项目，不包含光缆架设、拆除、跨越及青苗赔偿。施工合同附件三“安全文明施工协议书”还就双方的安全生产管理职责进行了约定。

　　2.专业分包合同。为加快广东500千伏陆丰输变电工程施工进度，2022年8月17日，广能发公司与鑫益公司在广州签订《广东500千伏陆丰输变电工程（基础三标）》合同（合同编号：F2-22-065），分包工程名称：广东500千伏陆丰输变电工程（基础三标），分包工程承包范围及工作内容：临时施工道路修筑平整，施工基面及场地修筑平整，安全文明施工措施，材料运输，土石方开挖清理，岩石打孔、清理（不含岩石爆破），桩基础冲钻孔，钢筋绑扎或钢筋笼制作，混凝土浇制、养护，挖埋敷设地网，回填土，承包方供货材料或工器具（包括建设单位提供的材料）的现场卸车、清点、验收、保管和二次转运，完工后材料及工器具整理移交，配合验收，消缺，场地清理等工作。工程分包项目包括灌注桩基础和人工挖孔桩基础（含护壁），合同总金额暂定为人民币881.22万元。合同双方除对“质量与安全”进行协议外，双方还签订《广东电网公司工程（专业）分包安全协议书》，就各自的安全生产管理职责进行了约定。

　　3.监理合同。2022年6月24日，汕尾供电局与创成监理在汕尾市签订《广东500千伏陆丰输变电工程监理合同》（合同编号：0315002022010402JJ00015）。工程概况包括变电部分（500kV陆丰变电站新建工程，500kV茅湖变电站保护改造工程，500kV榕江变电站保护改造工程），架空线路部分，通信部分。监理服务范围：施工准备、施工、竣工结算、缺陷责任期、电子化移交的全过程工程监理，按照建设单位要求使用基建项目管理信息系统。监理费约人民币704万元，合同附件六“监理安全协议书”还对各自的安全生产管理职责进行了约定。

　　（六）事故发生单位及相关单位安全管理情况

　　1.事故发生单位鑫益公司的安全管理情况

　　事故发生单位鑫益公司针对广东500千伏陆丰输变电工程（基础三标）设置了项目安全生产管理机构；制定了安全生产规章制度和操作规程；签订了安全生产责任书；有开展安全生产教育和培训，但存在个别施工人员未经安全生产教育和培训合格上岗作业的问题；现场安全管理不到位，施工现场安全防护措施设置不符合安全规范要求，落实本单位隐患排查治理机制不到位；未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志；安全生产资金投入不到位。

　　2.建设单位汕尾供电局安全管理情况

　　该局针对广东500千伏陆丰输变电工程签订了委托监理合同，委托监理单位对工程质量、安全、进度等方面工作进行监理，有相应的安全生产管理机构，对项目的安全生产管理工作进行了统一协调和管理，定期进行安全检查，对督查发现问题下发整改通知单，及时对检查中发现的问题督促整改，并落实违章扣分、警示教育谈话等措施。根据工程特点对参建单位启动安全交底、技术交底及项目相关管理要求等业务，履行了对该项目的安全生产管理职责。

　　3.施工单位广能发公司的安全管理情况

　　该公司建立健全了安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定了安全生产规章制度和操作规程，保证本单位安全生产条件所需资金的投入，建立了安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，制定了生产安全事故应急救援预案并开展了应急救援演练。在陆丰设置了广东500千伏陆丰输变电工程（线路部分）项目经理部，项目负责人取得了相应的执业资格，配备了专职安全生产管理人员。对工程项目进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录，对分包单位的安全生产工作进行统一管理和协调。制定并传达了《施工危险源的辨识及预防》《安全生产组织体系》《应急预案方案》《施工现场应急预案演练策划》《综合应急预案》《安健环策划》《7S管理施工实施细则》《项目安全技术交底》等相关资料，但还需加强对项目施工现场的巡查管理和施工分包单位的管理力度，以及对施工现场人员的安全生产教育、事故案例警示教育。

　　4.监理单位创成监理的安全管理情况

　　该公司建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，有组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，建立了安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，对从业人员开展了安全生产教育和培训，组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。设置500KV陆丰输变电工程项目安全生产管理机构，建立健全了《安全监理控制工作计划》《杆塔基础工程监理实施细则》《安全监理实施程序汇总》等监理文件，根据工程特点对项目工程进行了巡视或旁站管理，但对施工现场的巡视管理工作还需要进一步加强。

　　（七）事故发生经过

　　2023年3月16日，鑫益公司广东500千伏陆丰输变电工程（基础三标）项目工人开始在海丰县赤坑镇长陇村委围内村后坑头山进行高压铁塔桩基础施工，基础坑开挖完成以后，需要将钢筋放入基桩孔内，绑扎成钢筋笼，然后再装上模板和地脚螺栓，用混凝土进行浇制，作为高压铁塔支撑腿的基础。

　　2023年4月11日，鑫益公司项目施工工人在海丰县赤坑镇长陇村委围内村后坑头山上（铁塔号：GA125）搬抬钢筋，至当天17时许，施工项目现场带班班长黄*票（男，现年52岁，广西人）及工人杨*玲、陈*腰、韦*松四人在施工现场铁塔基坑B坑旁的平台休息，另一名工人韦*莲在施工现场铁塔基坑C坑附近通电话。韦*莲通话结束不久，在B坑休息的施工工人听到从C坑方向传来“嘭”的一声响，黄*票等四人即起身走到C坑旁边往坑底下察看，发现韦*莲掉到坑底了（见图1）。

图1

　　（八）事故现场情况

　　事故现场位于海丰县赤坑镇长陇村委围内村后坑头山山坡上，铁塔桩号：GA125，经纬度坐标：115°28′E；22°53′N。工地上有四个铁塔基坑，分别是A坑、B坑、C坑、D坑，发生事故地点位于C坑。C坑旁边东南方向山坡有一堆钢筋，钢筋位于B坑与C坑之间；C坑旁边东南方向（钢筋下方）有一处高约0.6米边坡，坡面角近似直角，边坡地表沙质较多。C坑四周各有两根竹子作为围栏，坑口放有木棍数根，木棍上放有两包泥土，坑深11.5米，直径1.6米（见图2）。

图2

　　（九）人员伤亡和直接经济损失情况

　　1.事故造成1人死亡

　　韦*莲，女，广西人，是鑫益公司广东500千伏陆丰输变电工程（基础三标）现场施工工人，在事故中受伤，经送医院抢救无效后死亡。

　　2.直接经济损失

　　此起事故赔偿死者家属共计人民币122万元，估算直接经济损失人民币124万元。

　　（十）其他情况

　　根据海丰县气象部门出具的《气象证明》证实，事故发生时，事故区域气温23.9℃，无降雨，平均风速0.6m/s，东南偏南风向，排除气象灾害引发的意外事故。

　　二、事故应急处置及评估情况

　　（一）事故信息接报及响应情况

　　2023年4月11日17时50分，鑫益公司项目人员在将韦*莲从铁塔基坑救出后，现场先后拨打了120急救电话和110报警电话。120急救中心接报后，指派属地赤坑卫生院救护车迅速前往事故现场，在途中将韦*莲从鑫益公司项目人员私家车上接驳至赤坑卫生院救护车，转送往汕尾逸挥基金医院抢救。110指挥中心接报后，指派属地赤坑派出所出警前往事故现场开展调查，赤坑派出所民警接警后，即出警并与报警人（项目人员）取得联系，因报警人正在赶往医院途中，未能立即前往事故现场配合调查，至当晚报警人在医院处理完相关事务后，赤坑派出所民警与报警人于当晚再次到事故现场开展了调查工作。4月13日，韦*莲的儿子韦*由到赤坑派出所反映其母亲韦*莲因伤重抢救无效死亡的情况，赤坑派出所民警随后对事故情况进行了深入调查，并将相关调查情况报告海丰县人民政府和通报海丰县应急管理局。县应急管理局接报后，立即联合属地赤坑镇人民政府前往事故现场调查，同时将事故信息上报至海丰县人民政府和汕尾市应急管理局。

　　（二）事故现场应急处置情况

　　鑫益公司项目现场人员及时发现事故发生后，利用现场设施设备，合力实施救援，及时将韦*莲救出地面。随后现场人员拨打了120急救电话和110报警电话，又通过私家车将韦*莲送往医院抢救，在送院途中与120急救中心保持联系，途中将韦*莲接驳到赤坑卫生院120的救护车上，及时将韦*莲转送至汕尾逸挥基金医院继续抢救。

　　（三）医疗救治和善后情况

　　2023年4月11日18时41分，赤坑镇卫生院救护车将韦*莲送达汕尾逸挥基金医院，后经医院全力抢救，韦*莲于当晚因抢救无效宣告死亡。经死者家属与事故单位鑫益公司协商，双方已达成谅解，并签署《意外身亡赔偿协议书》，由鑫益公司赔偿死者家属共计人民币122万元，善后工作得到了妥善处理。

　　（四）事故应急处置评估

　　事故发生后，鑫益公司现场人员反应迅速、应急处置及时，立即采取相应措施将韦*莲救出，并及时拨打120急救电话和110报警电话，在事故处置中无衍生事故；120急救、110报警平台接到事故发生情况后，120急救开展应急处置及时，责任落实到位；110报警平台指令下达后，海丰县公安局赤坑派出所已派员处警，但对相关警情未做深入调查，事故信息报送渠道不及时，信息流转不畅通。经评估，此次事故应急处置得当，警情信息分流不及时。

　　三、事故原因分析

　　事故直接原因是：韦*莲，安全意识淡薄，在铁塔基坑C坑附近钢筋堆放处攀爬山坡上B坑时，不慎滑倒，导致滚落下方掉进C坑。

　　（一）直接原因分析

　　1.当事人的不安全行为：韦*莲与他人通完电话后，准备上B坑附近平台与工友一起休息，没有环绕山腰走比较安全的山道，而是抄近道直接从C坑旁边钢筋堆放处爬坡，忽视周边环境存在的危险因素，在爬坡时不慎滑倒，导致滚落下方掉进C坑。

　　２.物的不安全状态：铁塔基坑C坑旁边抄近道从钢筋堆放处上坡有一较陡边坡，坡面角约85度，坡高约0.6米，边坡底部距离C坑坑口仅约0.4米，坡肩、坡顶地表沙质较多，人员爬坡时容易滑倒，一旦滑倒，掉进C坑的可能性大。

　　3.管理的缺陷：现场隐患排查治理不到位，施工围栏不符合现场作业安全规范要求，人员从现场陡坡处滚落时，得不到围栏的有效防护。

　　（二）其他可能因素排除

　　根据事故调查组调查询问、综合分析，以及相关部门证明材料，现场无突发灾害及其他影响因素，无人为故意导致事故发生的情况，排除他杀。

　　（三）间接原因分析

　　 鑫益公司安全生产主体责任落实不到位，现场安全管理不到位，现场基坑未按照相关规范落实现场安全防护措施，未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上设置明显的安全警示标志，现场作业条件不符合安全作业要求，对从业人员安全生产教育和培训不到位，从业人员安全意识淡薄，对作业环境周边存在的风险因素警惕性不强。

　　四、有关责任单位存在的主要问题

　　1.事故单位鑫益公司，安全生产主体责任落实不到位，现场安全管理不到位，现场基坑未按照相关规范落实现场安全防护措施；未有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志；落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制不到位，未及时消除生产安全事故隐患；对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识。

　　2.鑫益公司项目经理鲁*辉，履行项目主要负责人安全生产管理职责落实不到位。安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制落实不到位，未及时督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未保证本单位安全生产投入的有效实施。

　　3.鑫益公司项目现场管理员陈*，安全生产管理职责落实不到位，落实隐患排查治理不到位，未及时消除施工现场围栏防护不符合安全规范要求的事故隐患；未有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。

　　五、对有关责任单位和责任人员的处理建议

　　（一）韦*莲，安全意识淡薄，没有环绕山腰走比较安全的山道，而是抄近道直接从C坑旁边钢筋堆放处爬坡，忽视周边环境存在的危险因素，在爬坡时不慎滑倒，导致滚落下方掉进C坑，对事故的发生负有责任。因在事故中死亡，建议不予追究其事故责任。

　　（二）鑫益公司，落实安全生产主体责任不到位，对事故的发生负有主要责任。建议由海丰县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，对其实施行政处罚。

　　（三）鑫益公司项目经理鲁*辉，履行安全生产法规定的安全生产管理职责不到位，对事故的发生负有领导责任。建议由海丰县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，对其实施行政处罚。

　　（四）鑫益公司项目现场管理员陈*，落实岗位安全责任不到位，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定，建议由鑫益公司给予批评教育，依照公司有关规章制度给予处分。

　　（五）广能发公司

　　未及时巡查发现施工分包单位施工现场存在的事故隐患问题并督促整改，建议由汕尾供电局对该公司进行处理。

　　（六）创成监理

　　未及时发现施工分包单位现场的隐患问题并下发整改通知单，建议由汕尾供电局对该公司进行处理。

　　六、事故整改和防范措施

　　为汲取海丰赤坑湖南鑫益工程有限公司“4·11”一般高处坠落事故教训，防止类似事故的发生，特提出如下事故防范措施建议：

　　（一）鑫益公司

　　要深刻汲取事故教训，严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，认真落实安全生产主体责任，加大对安全生产资金、物资等方面的投入保障力度，切实落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，及时消除生产安全事故隐患，进一步加强对从业人员的安全生产教育和培训，提升从业人员的安全意识。

　　（二）创成监理

　　要加强施工现场监理工作，保证安全生产监督责任的落实，按照监理规范要求，对施工现场实行动态和全过程的安全监管，加强对施工现场安全生产情况的巡视检查或旁站管理，对发现的各类安全隐患应书面通知施工单位并向建设单位报告，督促其进行整改，切实履行监理职责，为建设单位负责。

　　（三）广能发公司

　　要按照相关法律法规规定，落实施工单位安全管理职责，加强对本单位和专业分包单位安全生产工作的统一协调、管理，及时发现隐患问题并督促整改。

　　（四）汕尾供电局

　　要加强对监理单位、施工单位的管理，督促相关单位严格落实安全生产主体责任，认真开展事故隐患排查整治，对发现的隐患要迅速采取措施，及时跟踪整改，消除隐患，确保施工现场安全。

　　（五）海丰县发改局

　　要加强与上级部门的沟通与协调，举一反三，强化安全生产行业部门监管职责，按照安全生产“三个必须”原则，履行行业主管部门主体责任和监督责任，认真贯彻落实国家关于安全生产的法律、法规、规章和政策，强化电力工程建设领域隐患排查治理制度，切实监督施工单位落实企业主体责任，严守安全生产底线，把安全检查作为化解安全隐患的最有效抓手，常态化开展督查检查，防范类似事故的发生。

　　（六）赤坑镇人民政府

　　要按照“属地管理”原则，不断提高工作的针对性、有效性，强化安全隐患的排查治理，加大日常监管力度，加强安全宣传教育工作，全面提高企业安全监管水平，加强对本行政区域内电力建设工程安全生产状况的监督检查，切实抓好安全生产工作，协助上级人民政府有关部门依法履行安全生产监督管理职责，有效防范和坚决遏制生产安全事故发生。

　　（七）海丰县公安局

　　相关派出机构或内设机关，在接到110警情指令后，要及时出警，对涉嫌生产经营性事故的，要依照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定及相关工作机制，及时向县政府、县应急管理部门和其他负有安全生产监督管理职责的部门，报告或通报有关生产经营性事故情况（属地派出所要及时报告属地镇政府和县公安局），杜绝事故迟报问题的发生。