2025年，我局在县委、县政府的坚强领导和上级主管部门的有力指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，深入学习贯彻习近平法治思想和习近平总书记对广东系列重要讲话、重要指示精神，紧密围绕省委“1310”具体部署和市委、县委工作安排，切实履行推进法治建设主体责任，坚持依法行政，将法治要求贯穿医保工作全过程，推动我县医保领域法治政府建设取得新进展。现将有关情况报告如下：

　　一、2025年法治政府建设主要举措和成效

　　（一）深化理论学习，筑牢法治思想根基。始终将学习宣传贯彻党的创新理论和习近平法治思想作为首要政治任务。将党的二十大和二十届历次全会精神及习近平法治思想纳入党组理论学习中心组学习、干部教育培训和党支部“三会一课”重要内容，通过集中学习、专题研讨、辅导报告等多种形式，引导全局干部职工深刻领悟“两个确立”的决定性意义，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。紧密围绕省委“1310”具体部署，结合市委、县委工作要求，研究制定贯彻落实措施，确保党中央关于全面依法治国的决策部署及省、市、县工作要求在医保领域不折不扣落地见效。全年组织召开党组（扩大）会议28场次、理论学习中心组学习研讨13场次、专题党课4场次，依托青年理论学习小组等载体持续强化思想政治建设。

　　（二）聚焦主责主业，推动法治建设与医保业务深度融合。一是强化制度执行，规范行政执法行为。严格实施新修订的《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，全面落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核“三项制度”。修订完善内部执法规范，落实行政处罚自由裁量权基准制度和“两轻一免”清单，2025年对符合条件的案件发出《不予行政处罚决定书》11份。全面开展行政处罚案卷评查，规范执法文书和案卷管理。依托“粤执法”平台办理案件26件（其中行政检查12件，行政处罚14件），推动执法行为全过程线上留痕、规范透明。二是创新监管方式，提升依法治理效能。深化大数据监管应用，依托智能监控系统，对推送的限定性别用药、抗排异药品、重复收费等疑点数据进行分析排查，督促指导定点医药机构自查自纠，全年退回违规医保基金78.44万元。持续推动医保信息业务编码贯标、医药机构追溯码应用等工作，提升医保标准化、精细化管理水平。三是保持高压态势，严厉打击欺诈骗保。深入开展医保基金监管突出问题专项整治工作，压实执法责任，凝聚部门合力。专项整治工作开展以来，共立案64宗，追回违规使用医保基金1129.09万元，行政处罚案件33宗，处罚金额364.80万元，暂停17家定点医药机构服务协议，解除6家定点医药机构服务协议，曝光14宗典型案例，形成有效震慑。四是健全协作机制，形成监管合力。完善行政执法与刑事司法、纪检监察衔接机制，深化与公安、卫健、市场监管等部门的协作。全年向公安部门移交问题线索3条，向卫健部门移交7条，向市场监管部门移交17条、通报案件1宗。同时，聘请广东愿力律师事务所1名法律顾问提供专业支持，提升执法规范化水平。五是优化政务服务，营造法治化营商环境。持续深化医保领域“放管服”改革，畅通12345政务服务便民热线等投诉举报渠道，完善社会监督员制度。2025年受理并妥善办结12345热线转办案件278起，办结率100%。及时核查处理群众举报线索1宗，对查实的违规药店依法处理。督促定点医药机构公开服务承诺和投诉渠道，提升群众满意度。六是加大宣传推广，强化法治意识。围绕“医保基金安全靠大家”主题，4月份组织开展2025年全县医保基金监管集中宣传月活动，通过设置咨询台、悬挂宣传横幅、张贴举报奖励宣传海报、发放宣传折页和宣传礼品等方式，向群众广泛宣传、详细讲解医保基金监管法律法规、欺诈骗保常见行为及举报监督渠道等内容，推动社会各界共同关注、支持、参与医保基金监管工作。

　　（三）履行第一责任人职责，压实法治建设责任。局主要负责同志严格履行推进法治建设第一责任人职责，将法治政府建设摆在全局工作重要位置，与医保重点工作同部署、同推进、同督促、同考核。坚持对法治建设重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调。局党组定期听取法治建设工作汇报，研究解决重大问题。严格执行领导干部学法用法制度，带头学习宪法法律和党内法规，组织学习《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等专业法律法规。督促班子成员和执法人员依法履职，不得违规干预执法活动，全局法治氛围日益浓厚。

　　二、推进法治政府建设存在的问题和不足

　　一是执法文书规范化水平有待提高。案卷自查发现，个别案件在适用行政处罚自由裁量权时，对从重、从轻、减轻等情节的说理不够充分，文书制作细节有待进一步规范。对执法人员的精细化培训和实践指导仍需加强，内部审核把关环节有待进一步压实。二是部门协同联动效率有待提升。在与公安、卫健、市场监管等部门进行案件线索移送、信息共享、联合惩戒时，仍存在信息传递不够顺畅、协调环节较多、反馈时效有待提高等问题，影响跨部门执法协作的整体效能，部门间信息共享平台和常态化会商机制需进一步优化完善。三是监管能力与任务匹配度有待增强。面对欺诈骗保手段日益隐蔽化、专业化的趋势，现有监管力量在专业性、技术手段运用等方面仍显不足。大数据分析、智能监控等新型监管能力的深度应用有待加强。专业执法人才相对短缺的问题依然存在。

　　三、下一年度推进法治政府建设工作安排

　　（一）持续深化法治理论学习。将学习贯彻党的二十大和二十届四中全会精神与深化习近平法治思想学习实践紧密结合，不断提升干部职工运用法治思维和法治方式深化改革、推动发展、化解矛盾、维护稳定的能力。

　　（二）全面提升行政执法规范化水平。组织开展执法文书制作、法律适用、调查取证等专项培训和案卷评查，严格落实行政执法“三项制度”和自由裁量权基准。完善内部法制审核流程，强化说理式执法，提升案件办理质量。

　　（三）强化监管执法与部门协同。加大医保基金监管力度，深入开展专项整治。进一步完善与公安、司法、卫健、市场监管等部门的线索移送、情况通报、联合办案机制，探索建立更高效的信息共享平台，提升行刑衔接、行纪衔接质效，形成打击欺诈骗保更强合力。

　　（四）加强执法队伍和能力建设。鼓励和支持干部职工参加法律职业资格、行政执法资格等考试培训，充实专业力量。加强大数据、智能监控等技术在基金监管中的应用培训，提升非现场监管、穿透式监管能力。严格落实持证上岗和资格管理制度。

　　四、其他需要报告的情况

　　无。

　　海丰县医疗保障局        

　　2026年1月9日